示范接种单位申报材料看似庞杂，实际可归为 管理体系类、人员资质类、场地设备类、信息化类、绩效成果类 五大类共 14 件套。本文给出每件材料的目录骨架与易错点。
一、管理体系类（4 件）
1. 创建工作方案
- 院领导班子签字 + 公章
- 包含组织架构、责任分工、时间节点、预算来源
2. 各项管理制度汇编
至少包含：接种操作 SOP、冷链管理制度、AEFI 处置预案、应急接种预案、知情同意制度、培训制度、督导检查制度、档案管理制度、信息安全制度、医废处置制度。
3. 接种岗位职责清单
每个岗位 ≥ 1 页，明确"必须做 / 不得做 / 出现异常如何处置"。
4. 院级督导检查记录
提交近 12 个月每月的内部督导记录，含发现问题与整改记录。
二、人员资质类（3 件）
5. 全员执业资质复印件
含执业医师 / 护士、预防接种岗位证书，所有证件在有效期内。
6. 年度培训计划与记录
含培训主题、培训学时、考核成绩、签到表。
7. 健康体检证明
接种人员年度体检证明，重点关注传染病筛查。
三、场地设备类（3 件）
8. 平面布局图与功能分区图
A3 彩色 + 比例标注，注明候诊 / 接种 / 留观 / 冷链 / 哺乳 / 应急 / 医废各区面积。
9. 主要设备清单
含冷链设备 (型号 / 容积 / 投运日期 / 校准记录)、信息系统、应急救援设备、消毒设备等。
10. 设备校准与维保记录
近 12 个月所有冷链设备的温度校准记录与维保合同。
四、信息化类（2 件）
11. 信息系统对接证明
含与省级 / 市级免疫规划信息平台的对接确认书。
12. 数字化建设报告
如申报数字化加挂，则需提交完整的数字化建设报告：覆盖电子追溯、智能排队、AVITS 智能传输、智能温控、AEFI 智能识别等模块。
五、绩效成果类（2 件）
13. 近 3 年接种统计与质控数据
含接种剂次、报告接种率、AEFI 报告率、群众满意度调查结果。
14. 创新做法或荣誉证明
媒体报道、获奖证书、上级表彰、学术发表等任何能证明门诊"引领示范"作用的材料。
易错点 TOP 5
- 公章不全 — 制度文件必须每页骑缝章
- 签字代签 — 培训记录、督导记录的签字一定要本人
- 数据矛盾 — 申报书中接种量与统计报表不一致
- 照片陈旧 — 平面图照片如果是改造前的，会被一票否决
- 缺少时间序列 — 制度文件没有版本号和发布日期
模板获取
本站不提供制度模板的二次分发，但可通过 在线咨询 由我们的项目顾问根据贵单位实际情况提供 1 对 1 模板适配。
备注：所有模板内容均基于公开规范文件整理，使用前请由本单位法务和分管院长审核签字。
标签：#申报材料#模板#清单
需要一对一咨询？
针对本文内容如有具体疑问，可通过 在线咨询 联系我们的项目顾问。